当フォームでは、身体障害による障害年金の受給可能性について、無料で簡易診断を行います。 いくつかの質問にご回答いただき、診断結果と合わせて無料相談をご希望いただけます。 ご入力いただいた情報は、相談対応以外の目的では使用いたしませんので、ご安心ください。 1. 相談者様の基本情報 お名前 (必須) 例：山田 太郎 お住まいの地域 (必須) 例：〇〇県〇〇市 メールアドレス (必須) 半角英数字で正確にご入力ください。 例：example@example.com 電話番号 (任意) 日中連絡がつきやすい番号をご入力ください。 例：090-1234-5678 2. 障害年金に関する基本情報 現在の年齢 (必須) 20歳未満20歳～64歳65歳以上 現在の病気やケガで初めて病院を受診した日（初診日）はいつ頃ですか？ (必須) 具体的な日付が不明な場合は、おおよその時期でも構いません。 例：令和3年3月 初診日時点で加入していた年金の種類は？ (必須) 国民年金厚生年金20歳未満（年金未加入）その他・不明 傷病名（病名）またはケガの部位を教えてください (必須) 例：脳梗塞、脊柱管狭窄症、人工股関節置換、事故による左脚の欠損 3. 障害状態の状況 身体障害の障害年金は、障害の部位や程度が重要です。以下にご回答ください。 障害の部位と具体的な状態についてお聞かせください (必須) 例：左足の人工関節で、長距離歩行が困難。 例：脳出血の後遺症で、右半身に麻痺が残っている。 日常生活や就労にどのような支障がありますか？ (複数選択可) 歩行が困難（長距離歩けない、杖や車椅子が必要）立ち上がったり、座ったりすることが困難片方の手や指が自由に動かない介助なしでは入浴や食事などが困難働けない、あるいは仕事内容に大きな制限があるその他（具体的にご記入ください） 4. その他の情報とご相談内容 現在の就労状況をお聞かせください (必須) 就労中（週〇日・〇時間程度働いている）休職中退職済み無職学生その他 ご相談内容をお聞かせください (必須) どのようなことでお困りか、具体的にご記入ください。 当事務所からの連絡をご希望の時間帯はありますか？ (複数選択可) 平日土日祝 9:00-11:0013:00-14:0014:00-15:0015:00-16:00上記以外いつでも可 【フォーム下部の注意書き】 プライバシーポリシーへの同意 当事務所のプライバシーポリシーをご確認いただき、ご同意いただける場合はチェックを入れてください。 プライバシーポリシーに同意する (必須) ※後日、担当者より改めてご連絡差し上げますので、今しばらくお待ちいただけますようお願いいたします。