当フォームでは、いくつかの質問にご回答いただくことで、障害年金の受給可能性について無料で簡易診断を行います。 また、診断結果と合わせて、専門の社会保険労務士による無料相談をご希望いただけます。 ご入力いただいた情報は、相談対応以外の目的では使用いたしませんので、ご安心ください。 1. 相談者様の基本情報 お名前 (必須) 例：山田 太郎 お住まいの地域 (必須) 例：〇〇県〇〇市 メールアドレス (必須) 半角英数字で正確にご入力ください。 例：example@example.com 電話番号 (任意) 日中連絡がつきやすい番号をご入力ください。 例：090-1234-5678 2. 障害年金に関する基本情報 現在の年齢 (必須) 20歳未満20歳～64歳65歳以上 現在の病気で初めて病院を受診した日（初診日）はいつ頃ですか？ (必須) 具体的な日付が不明な場合は、おおよその時期でも構いません。 例：令和3年3月 初診日時点で加入していた年金の種類は？ (必須) 国民年金厚生年金20歳未満（年金未加入）その他・不明 傷病名（病名）を教えてください (必須) 診断名が確定していない場合は、現在の症状でも構いません。 3. 日常生活の状況 障害年金の審査で最も重視される、日常生活への支障度についてお伺いします。 以下の中で、病気によって支障が出ていること（家族や周囲の助けが必要なこと）をお聞かせください。 (複数選択可) 金銭管理や買い物（お金の管理や計画的な買い物が難しい）食事（自炊が難しい、食事を摂る気力がわかない）身の回りの清潔保持（入浴や歯磨きなどが自分からできない）通院や服薬（一人で通院できない、薬の飲み忘れが多い）外出（一人で外出することが難しい）他者との会話や交流（会話が続かない、人間関係でトラブルになる）その他（具体的にご記入ください） 4. 就労状況とご相談内容 現在の就労状況をお聞かせください (必須) 就労中（週〇日・〇時間程度働いている）休職中退職済み無職（就労経験なし）学生その他 具体的なご相談内容をお聞かせください (必須) 現在の困りごとや、どのようなサポートを希望されているかを具体的にお聞かせください。 当事務所からの連絡をご希望の時間帯はありますか？ (複数選択可) 平日土日祝 9:00-11:0013:00-14:0014:00-15:0015:00-16:00上記以外いつでも可 【フォーム下部の注意書き】 プライバシーポリシーへの同意 当事務所のプライバシーポリシーをご確認いただき、ご同意いただける場合はチェックを入れてください。 プライバシーポリシーに同意する (必須) ※後日、担当者より改めてご連絡差し上げますので、今しばらくお待ちいただけますようお願いいたします。